De kosten van risicobeheer
PRAKTIJKBEHEER
Raymond Foxworth
Wat is risicomanagement precies? Veel van mijn collega's hebben behoefte aan opheldering wanneer ze dit onderwerp bespreken. In een klinische setting omvat risicobeheer:
• Patienten veiligheid
• Naleven van verplichte staats- en federale voorschriften • Opstellen en onderhouden van kantoorbeleid en -procedures
• Monitoring van mogelijke wetgevende effecten op de gezondheidszorg
Het klinkt veel als een nalevingsprogramma, en de realiteit is dat het dat ook is. Om fouten in uw praktijk tot een minimum te beperken, helpen een nalevingsprogramma en een focus op risicobeheer incidenten te voorkomen die u, uw licentie, uw patiënten en uw team in gevaar brengen.
Het is geen geheim dat derdebetalers meer weten over onze praktijken dan wij. Momenteel worden die gegevens gebruikt om zorgfraude tegen te gaan. De National Health Care Anti-Fraud Association schatte dat fraude in de gezondheidszorg de natie jaarlijks 68 miljard dollar kost, maar sommige schattingen schatten dit cijfer op meer dan 230 miljard dollar. Gelukkig maken nieuwe technologieën grote vorderingen in de strijd tegen verschillende medische fraudeprogramma's.
De National Health Care Anti-Fraud Association schatte dat fraude in de gezondheidszorg de natie jaarlijks 68 miljard dollar kost, maar sommige schattingen schatten dit cijfer op meer dan 230 miljard dollar.
“Deze nieuwe technologie monitort factuurclaims en kan fraude binnen enkele milliseconden opsporen. Met behulp van geavanceerde, vage, op logica gebaseerde regelsets en dynamische, intelligente profilering kan een geavanceerde, volledig geautomatiseerde, real-time oplossing automatisch claims extraheren en potentiële fraudepatronen en onjuiste medische codering aan het licht brengen. Door rekening te houden met de algehele context van een claim, in plaats van slechts één regelitem op een rekening of rekeningen, brengt de oplossing extra onjuist gefactureerde kosten aan het licht, zelfs nadat een bedrijf dat medische rekeningen beoordeelt deze heeft gecontroleerd. Deze oplossingen gaan dieper in om het daadwerkelijke risico voor elke gefactureerde regel van een claim te bepalen op basis van de specifieke accountinformatie, eerdere claims, het patiëntenprofiel en de geschiedenis van de provider. Bovendien kan deze nieuwe technologie gemakkelijk upcoding en facturering detecteren voor niet-geleverde diensten.” (Newell, 2021)
En voor de goede orde, upcoding om meer betaald te krijgen en downcoding om uw geld en onderverzekerde patiënten minder in rekening te brengen, is even illegaal en wordt als frauduleus beschouwd.
Dus hoe succesvol is deze software? De federale overheid won of onderhandelde meer dan $ 5 miljard aan vonnissen en schikkingen over fraude in de gezondheidszorg in het fiscale jaar 2021, het grootste bedrag ooit in de geschiedenis van het fraude- en misbruikhandhavingsprogramma van de HHS en het ministerie van Justitie. (Pifer, 2022) Wat is er nodig om een nalevingsprogramma in uw kantoor te hebben? De OIG heeft de zeven fundamentele elementen van een effectief nalevingsprogramma uiteengezet. (Jackson Lewis, 2018)
1. Geschreven beleid, procedures en gedragsnormen implementeren
U en uw hele team moeten de regelgevende maatregelen begrijpen van de OCR (Office of Civil Rights), OSHA, HIPAA, Medicare/Medicaid, enz., waaraan u moet voldoen. Het opstellen van geschreven beleidslijnen en procedures die deze normen binnen uw praktijk ondersteunen, helpt uw team om compliant te blijven tijdens het uitvoeren van hun taken.
2. Aanwijzen van een Compliance Officer
De compliance officer kan u zijn of een ander teamlid, of u kunt de compliance uitbesteden aan een extern bedrijf. Denk er bij het kiezen van een compliance officer aan dat deze persoon voldoende training, autoriteit, tijd en autonomie moet hebben om zijn verantwoordelijkheden uit te voeren. Walgreens stemde bijvoorbeeld in met een schikking van meerdere miljoenen dollars met de overheid, deels omdat ze meer aan Medicaid in rekening brachten dan andere. (DOJ, 2019) Ja, aanbieders van deel D hebben andere regels dan deel B, maar het echte voordeel is dat je zou denken dat een bedrijf zo groot als Walgreens, met al zijn lagen van compliance-personeel en advocaten, die fout niet zou maken. Maar dat deden ze, en het zou ons moeten aanzetten tot een pauze en de vraag moeten forceren: wil ik dit allemaal afhandelen of kan mijn kantoor zich beter concentreren op patiënten en inkomsten genereren in plaats van terug te gaan naar school om naleving te leren?
3. Effectieve training en opleiding geven
Het is een must om het beleid en de procedures in uw praktijk te begrijpen. Train uw team om ervoor te zorgen dat uw praktijk veilig is. Training moet worden vastgelegd in uw nalevingshandboek en regelmatig worden gepland.
4. Effectieve communicatielijnen ontwikkelen
Naleving is serieus en moet door elke werknemer serieus worden genomen. U moet binnen uw praktijk een cultuur van naleving tot stand brengen en de communicatielijnen tussen u en uw personeel openen.
5. Uitvoeren van interne monitoring en auditing
Monitoring en auditing in uw praktijk zal u laten weten waar uw risico's liggen en u in staat stellen procedures vast te stellen om die risico's te minimaliseren. Bovendien helpt het u te voorkomen dat u onjuiste claims indient bij betalers. Er moeten beoordelingen worden uitgevoerd op factureringssystemen, nauwkeurigheid van claims, coderingsnauwkeurigheid en documentatiestandaarden.
6. Handhaving van normen door middel van goed gepubliceerde disciplinaire richtlijnen
Door disciplinaire richtlijnen op te stellen voor gedrag/acties die in strijd zijn met het beleid, de procedures en de gedragsnormen in uw praktijk, weet uw team dat naleving een prioriteit is en ieders verantwoordelijkheid.
7. Reageer direct op geconstateerde overtredingen en onderneem corrigerende maatregelen
In de praktijk is het gemakkelijk om te verzanden in de dagelijkse verantwoordelijkheden, maar niet onmiddellijk actie ondernemen wanneer geconstateerde overtredingen zich voordoen, is een slechte zaak. Uw doel is om snel en efficiënt te reageren wanneer zich problemen voordoen en een actieplan voor corrigerende maatregelen op te stellen om verdere fouten te voorkomen. Documenteer het probleem en de oplossing onmiddellijk in uw nalevingshandleiding, plus alle maatregelen die u heeft getroffen om toekomstige misstappen te voorkomen.
Als het gaat om het factureren van uw chiropractische patiënten, is het een grote verantwoordelijkheid om consequent te voldoen aan nationale en federale gezondheidswetten. De grootte van uw kliniek maakt het niet veel gemakkelijker om compliant te blijven. Hoe kleiner uw bedrijf, hoe minder teamleden u op de hoogte moet houden. Hoe groter uw praktijk, hoe meer bewegende delen u moet controleren. Het uitbesteden van compliance kan dus een positief verschil maken voor drukke teams. Laten we bespreken hoe het kan helpen en de risico's onder de aandacht brengen die u beter kunt vermijden.
Meer focus en gemoedsrust
Werken met een betrouwbaar nalevingsteam bevrijdt chiropractors van stress, verwarring en papierwerk, waardoor ze meer aandacht aan hun patiënten kunnen besteden. Uitbestede teams richten zich ook op het observeren van uw financiële gewoonten en kunnen hiaten en zwakheden opsporen waaraan u misschien gewend bent of die te opgebrand zijn om te herkennen. Er is niets zo stressvol als je afvragen of je de dingen goed doet, en niets is rustgevender dan te weten dat je alles goed hebt gedaan.
Strengere documentatie, codering en facturering
Elke claim die uw praktijk maakt, ligt nu onder de microscoop van Medicare en andere betalers. De kleinste fout kan leiden tot verwoestende kosten. Als u bijvoorbeeld een HIPAA-regelgeving overtreedt, kan uw praktijk een boete krijgen volgens het systeem met vier niveaus, wat kan oplopen tot $ 50.000, zelfs als de fout onbedoeld was. (HIPAA-dagboek, 2023)
Een enorme ROI
Veel praktijkeigenaren halen hun neus op voor het uitbesteden van compliance, omdat ze denken dat het duur zal zijn. Betalen voor outsourcing is echter in feite een vorm van verzekering; een vergoeding die verbleekt in vergelijking met de enorme uitgaven die zonder dit nodig kunnen worden. Bovendien zijn sommige vormen van hulp bij uitbesteding doorlopend, terwijl andere een eenmalige hulp zijn. Hoe dan ook, het is een verstandige investering die zichzelf vele malen kan terugbetalen. U moet ook rekening houden met de kosten van het niet uitbesteden. Laten we eerlijk zijn, naleving is negatief en beïnvloedt de houding van u en uw personeel. Het is mentaal, fysiek en emotioneel een uitputtingsslag. Hoogstwaarschijnlijk heeft u geen personeel aangenomen om compliance officer te worden; u heeft ze ingehuurd om u te helpen meer patiënten te zien en winstgevender te worden. Door ze weg te halen uit patiëntenzorg en -service schiet het doel tekort.
Een slimmer, veiliger personeel
Outsourcing neemt de zorgen weg dat u misschien iets mist in een van de drie vereiste gebieden van jaarlijkse training: OSHA-gezondheid en -veiligheid, HIPAA-privacy en -beveiliging, en fraude, verspilling en misbruik (FWA). Bovendien helpt outsourcing uw team om de nodige nalevingsstappen te voltooien en deze voor uw administratie vast te leggen.
De juiste balans tussen compassie en naleving
Sommige praktijken bieden hun patiënten gratis of met korting diensten aan. Het is een nobel maar kwetsbaar model dat afhankelijk is van staatsspecifieke regels, leveranciersovereenkomsten, het standpunt van de verzekeraar en meer. Het uitbesteden van compliance betekent dat u zelfverzekerd door ernstige risico's navigeert om het juiste op de juiste manier te doen.
Het onderhouden van een nalevingsprogramma in mijn kantoor was een hele klus. Onze compliance officer was niet alleen een compliance officer maar ook een chiropractor. Het duurde niet lang voordat ik me realiseerde dat de tijd, moeite en energie die ze besteedde niet direct verband hield met patiëntenzorg, mijn praktijk geld kostte.
Ik heb een oefening uitgevoerd om de netto-inkomsten per uur* te bepalen die mijn kantoor genereert. Door deze oefening te voltooien, kon ik zien dat mijn artsen en personeel $ 380 per uur konden produceren. Elke tijd die ik in mijn kantoor doorbreng en niet gericht is op taken die inkomsten genereren (patiëntenzorg, enz.), is niet het beste gebruik van onze tijd. Als we schatten dat ze een uur per dag (20 uur per maand) aan ons nalevingsprogramma besteedde, bedroegen de kosten voor onze praktijk meer dan $ 7.000 per maand / $ 84.000 per jaar.
Dat besef bracht me ertoe om naar andere opties voor mijn kantoor te kijken. Toen heb ik een derde partij ingehuurd met een team van mensen die zijn opgeleid en gecertificeerd om ons nalevingsprogramma te beheren tegen een fractie van de kosten om het zelf te doen. Ze behandelen de beoordelingen, beoordelingen, rapporten en al onze nalevingsbehoeften.
Ik ben een doe-het-zelver in hart en nieren, en het doorlopen van het proces van het opzetten van een nalevingsprogramma in mijn kantoor heeft mijn nalevingsfunctionaris en mij een waardevolle les geleerd. We willen daar niet allemaal verantwoordelijk voor zijn. Iemand anders de verantwoordelijkheid laten nemen voor ons nalevingsprogramma nam de stress voor ons weg en stelde haar in staat te doen waar ze goed in is: patiënten behandelen. Toen besefte ik dat compliance niet ingewikkeld hoeft te zijn, het niet tijdrovend hoeft te zijn en we het niet allemaal alleen hoeven te doen.
Dr. Ray Foxworth is een president van ChiroHealthUSA, mede-oprichter van ChiroArmor en een voormalig gecertificeerd medisch compliance-specialist. Hij bracht meer dan 35 jaar in de praktijk door met uitdagingen op het gebied van facturering, codering, documentatie en naleving. Hij heeft gediend als voorzitter van de Mississippi Chiropractic Association, voormalig stafchiropractor bij de G.V. Sonny Montgomery VA Medical Center, en is een fellow van het International College of Chiropractic. Stuur een e-mail naar om een gratis gap-analyse aan te vragen om te zien waar u mogelijk risico loopt met uw complianceprogramma[emailprotected]
Referenties
1. Blue Cross Blue Shield, (n.d.). Statistieken. Opgehaald van Blue Cross Blue Shield of Michigan: https://www. bcbsm. com/health-care-fraud/fraud-stati sties, htm l#: ~: text=The% 2 0National% 2 OHeath % 2 OC are % 2 OA nti, biljoen%20in%20health%20care%20spending.
2. DOJ. (2019, 23 januari). Walgreen Co. stemt ermee in om S3,5 miljoen te betalen om beschuldigingen onder de valse claimswet te schikken. Opgehaald van DOJ: https://www. justice.gov/usao-edwi/pr/walgreen-co-agrees-pay-35-million-settle-allegations-under-false-claims-act
3. HIPAA-dagboek. (2023, 1 januari). Wat zijn de straffen voor HIPAA-overtredingen? Opgehaald uit HIPAA Journal:https://www.hipaajournal.com/wat-zijn-de-sancties-voor-hipaa-overtredingen-7096/
4. Jackson Lewis, P. (2018, 20 november). Zeven fundamentele elementen van een effectief nalevingsprogramma. Opgehaald van JDSUPRA: https://www.jdsupra. com/legalnews/zeven-fundamentele-elementen-van-een-51721/
5. Newell, J. (2021, 18 februari). Medische factureringsfraude onthuld met nieuwe, geavanceerde technologieën. Opgehaald uit huisartsenpraktijk: https://www. plrysicianspractice.com/view/medical-billing-fraud-unveiled-witlr-new-advanced-technologies
6. Pifer, R. (2022, 6 juli). De FBI heeft vorig jaar bemiddeld bij record S5B in zaken in de gezondheidszorg. Verkregen van Healthcare Dive:https://www.healthcaredive.com...news/feds-brokered-record-5b-healthcare-fraud-cases-last-vear/626628/